前列腺增生应该如何治疗？

前列腺增生应该如何治疗？: 长沙中山医院 2022-08-21; (一)治疗(一)急诊处理：患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以解除痛苦而挽救生命。解决方法，一般是首选用F-14号橡皮导尿管导尿。如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。如导尿管无法放入，则急症作耻骨上膀胱造瘘，此手术操作简单病人负担不大，可在局麻或针麻下施行，同样在大量潴尿情况下，不应快速将尿液放空，同时注意以下两项：即探查膀胱内情况要细致全面，前列腺肥大程度如何、何叶肥大、质地如何、有无其它合并症，把情况了解细致全面，并于手术记录中详细记述，为以后治疗提供必要的指南。另外造瘘引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘘。至于膀胱穿刺，在有条件治疗本病的情况下，不采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，解决急性尿潴留问题，更为人们多不赞同。概病人皆为高龄，长期排尿障碍已有肾功亏损，亦常有其它系统疾病存在，而手术本身又属较大手术，权衡利害，不可轻举。膀胱造瘘后，排尿问题解决，在性激素治疗情况下，全面检查了解各方面情况，再决定须否及能否施行二期前列腺切除术。(二)非手术治疗：指性激素的治疗而言。前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊乱有关，人们相信性腺内分泌的治疗，应获得良好效果，在这方面的情况是：①雄性激素的治疗：1935～1958年期间曾有Walther等人推荐雄性激素治疗前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用，主要在于增加膀胱肌肉的张力。Enfedznier的经验总结认为雄性激素对早期前列腺肥大有一定的疗效。对晚期患者无效。Greissman认为雄性激素对纯肌瘤性的前列腺肥大有效，对腺性肥大无效。Jackot的经验是对超高龄76～86岁以上患者，有良好的疗效，对75岁以下的患者，效果则很差。总之雄性激素治疗前列腺肥大，有很多选择条件，故未能得到广泛的推广应用。②雄性素及雌性素合并应用治疗：用雄性素和雌性素以3：1的比例治疗本病，结果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10毫克加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症，观察三个月至四年，20例有显著进步。Kanfman用丙酸睾丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治疗六个月，28例中残余尿减少者15例、腺体缩小者14例，无一例增大。看来联合应用两种激素比单用雄性素的效果好。③雌性素治疗：大量的临床经验证明，应用雌性素治疗前列腺肥大症，可得到良好的效果。国内?晨涛在1959年报告用女性素治疗本病的经验是80%有良好的效果，王历耕在62年报告用雌性素治疗本病的效果是75%，国外有Topchan于1951年报告用Synestrol治疗前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果，其后又治疗103例，82%效果良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，两个月为一疗效。Ende在17例前列腺肥大并发尿潴留患者，用Premerin静注治疗一时期后，均得到痊愈，经随诊一年以上16例未有复发。目前应用女性素治疗前列腺肥大，已为广泛采用的方法。(1)α受体阻滞药：人类的前列腺和膀胱基底部都含有α1肾上腺素能受体，Forray等指出前列腺对相应的激动剂有收缩反应性。前列腺和膀胱颈的收缩主要通过α1受体亚型来调节。α受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期，α受体阻滞药可以分成几种类型。酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药，它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大，并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不会提高疗效，反而会增加不良反应。常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。长效α受体阻滞药每天只需服用1次，但仍须严格控制剂量。特拉唑嗪(Terazosin)起始剂量为每天1mg，连用3天，然后加至每天2mg，再连用11天，以后每天5mg。必要的话可以加至每天10mg。国内推荐剂量为每天2mg，一般不超过4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)开始为每天1mg，连用7天之后加至每天2mg，再连用7天，以后每天4mg，其不良反应同哌唑嗪。应用控释的多沙唑嗪(可多华)可避免首剂效应，该药作用持久，不良反应小。α受体阻滞药研究的进展是对α1受体亚型的确定。作用部位定位于前列腺和膀胱颈的选择性α1A受体阻滞药，其全身性不良反应(如直立性低血压、眩晕、疲劳、鼻黏膜炎和头痛)明显减少。这样就避免了烦琐的剂量控制。其代表药物为坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要时可加至每天0.8mg。国内多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受体阻滞药萘哌地尔具有α1A、α1D两种受体亚型的双重阻滞作用，既有降低平滑肌张力缓解动力性梗阻的作用，又能够阻滞膀胱逼尿肌的αlD受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓解储尿症状的作用，萘哌地尔每天服用25mg，体位性低血压的发生率极低。Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全有效。有关α受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。(2)5α-还原酶抑制剂：非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂，它可以阻止T向DHT转化。这类药物主要作用于前列腺上皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效(前列腺体积缩小20%)至少需要6个月时间。Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那雄胺安全有效且疗效持久稳定。然而，Boyle等发现症状的改善只见于前列腺明显增大的患者(40ml)。不良反应有性欲减退、射精量减少、勃起功能障碍。Mc Connell等认为非那雄胺可以减少前列腺体积增大的患者和有中重度症状的患者发生尿潴留的机会，从而降低需要手术治疗患者的比例。然而哪些患者最适合预防性治疗目前尚有争议。最近的研究发现，*中5α还原酶有两种同工酶，即5α还原酶-Ⅰ和5α还原酶-Ⅱ。5α还原酶-Ⅰ存在于身体任何有5α还原酶表达的部位，包括皮肤、肝脏、脂肪的腺体，大多数毛囊和前列腺。5α还原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖组织，生殖器的皮肤、胡须和头皮毛囊以及前列腺，并与男性胎儿的男性化有关。在正常前列腺组织、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有区域(包括周围带、移行带和中心带)都有两种5α还原酶的mRNA。但是，在前列腺癌组织中只有5α还原酶-Ⅰ的表达增加。非那雄胺是5α还原酶-Ⅱ的抑制剂，它在临床应用的剂量时只能抑制5α还原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一种新的5α还原酶的双重抑制剂，它既能抑制5α还原酶-Ⅰ，也能抑制5α还原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的浓度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺对5α还原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27个月，前列腺癌的发病率比安慰剂组低50%(1.25%∶2.5%)。在1个月的单盲、应用安慰剂的时段后，共4325例患者被随机分配至度他雄胺0.5mg/d组及对照组中。第1个终点是AUA症状评分及急性尿潴留的危险发生变化;第2个终点是前列腺体积变化、Qmax、手术干预、血清PSA、T和DHT变化及药物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成了24个月试验。到1个月时，58%的患者DHT减少90%以上;12个月时，85%的患者减少90%以上;24个月时，血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的总体积及移行带体积分别降低25.7%和20.4%。在3个月时AUA症状评分就有改善，6个月时明显改善，到24个月时减少4.5分(21.4%)。Qmax在1个月时就有改善，到24个月时增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危险减少57%;与BPH相关的手术的危险减少48%。从生化的角度看，度他雄胺能快速的、接近完全的及持续地抑制DHT。在3个月时，与对照组相比Qmax就有显著改善、6个月时症状明显改善。对前列腺较大、PSA水平较高的患者应用度他雄胺后改善最明显。Roehrborn等还对长期服用度他雄胺的安全性及有效性进行了评价。他们汇集了多中心、随机、对照试验的两阶段资料，患者口服度他雄胺2年，再进入2年的开放性延伸期。参试标准是50岁以上、临床诊断为BPH、前列腺体积≥30 ml、IPSS评分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5～10ng/ml。共2802人参加了双盲研究，1908人(68%)完成了试验，在进入开放期的1570人中，569人用度他雄胺治疗48个月。在最后随访时发现，两阶段都用了度他雄胺的患者前列腺体积减小26.2%、IPSS评分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明显优于安慰剂/度他雄胺组。在开放阶段，有急性尿潴留者不到2%，需手术者不到1%。他们认为用度他雄胺治疗48个月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT减少93%而没有使不良反应增加。(3)联合治疗：Lepor等首次发表了α受体阻滞药和5α还原酶抑制剂联合应用的随机双盲对照试验结果，这是一项由退伍军人管理局协作参与的分为4组的实验。该实验分别将非那雄胺、特拉唑嗪单独应用及非那雄胺与特拉唑嗪联合应用同安慰剂作对照。有1200名患者参与此项实验。结果显示特拉唑嗪能明显降低症状评分、增加尿流率。但必须注意的是实验中并未把患者前列腺体积增大作为入选标准，在这项实验中患者的前列腺平均体积比评价非那雄胺疗效的实验中患者的前列腺平均体积要小得多(32ml∶52ml)。有关联合5α还原酶抑制剂和α受体阻滞药联合治疗LUTS/BPH的研究――美国国立病院一项超过3000例、长达5年半的研究所得出的结论：5α-还原酶抑制剂能使急性尿潴留的发生率和外科干预率下降，α受体阻滞药对症状的改善明显，联合治疗能达到最佳效果，联合治疗的指征是前列腺体积≥31ml，PSA≥1.6ng/ml，IPSS≥20，Qmax≤10ml/s。其他关于联合治疗的实验正在进行中。(4)植物类药物治疗：在欧洲，将植物或植物提取物作为药物使用治疗BPH由来已久;在美国，为了迎合患者的需求这种疗法也流行起来。常用的几种植物药有：锯棕榈(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)树皮、紫锥菊(echinacea purpura)和非洲马铃薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白杨树叶。植物类药物的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰(舍尼通)，部分患者取得较好的效果。3.外科治疗：对于体质尚好，能耐受手术患者，仍以手术治疗为佳。因内分泌素治疗仅是相对的治愈，复发机会仍然存在，远不如手术解决问题完全彻底。手术方式可有多种，重要者有下列数种：①耻骨上前列腺切除术：在耻骨上膀胱切除前列腺是一古老的手术方法。可一期施行，亦可分二期施行。一般情况差的病人，如有严重的肾脏损害及心力衰竭，需先作膀胱造瘘引流，待肾功能恢复，心脏情况亦好转能耐受手术时，再考虑手术治疗，对于此类病人在膀胱造瘘引流的同时并用性激素来治疗是否相宜问题，结论是性激素治疗可减少术中出血量，而不致造成不利手术的因素，国内赵玉琦1966年报导112例的治疗经验，说明了此一问题(图1)②耻骨后前列腺切除术：1945年Millin氏所创用，手术途径耻骨后膀胱外，不需切开膀胱，在耻骨联合后膀胱前间隙暴露前列腺，在内括约肌平面以下切开包膜，剜出前列腺体之肥大部分，然后缝合被膜。本术式对较小而纤维化的腺体摘除，最为适宜。③经会阴部前腺摘除术：此手术需要在会阴部切开暴露前列腺，需要特殊经尿道的牵引器械，使膀胱颈部较好地暴露于会阴部的切口。本术式操作范围深窄，易于伤及直肠及膀胱内括约肌，为前列腺癌肿切除术所必取之途径。④经尿道切除前列腺：通过电灼刮切内诊镜，经尿道内将肥大之腺体一条一条地刮除，至排尿通畅。此手术可多次重复进行，但均不能把肥大之腺体切除干净。此外尚有经耻骨下前列腺切除术，经骶骨旁进路前列腺切除术，均未能广泛使用，仅就上述四种前列腺手术之优缺点比较如下。(1)经尿道前列腺电切术(TURP)：是最多采用的手术方法，95%的前列腺切除术可在内镜下进行。在持续硬膜外麻醉或腰麻下手术，术后留院观察1～2天即可。TURP在降低症状评分、提高尿流率方面优于任何微创手术。许多人认为TURP与开放性手术比较，术后再发率和病死率较高，这可能与接受TURP治疗的患者比接受开放性手术治疗的患者年龄较大、合并症较多有关。接受TURP治疗的患者有些属高危患者。接受TURP的患者术中发生前列腺包膜穿孔可出现尿外渗，更严重的由于低渗灌注液的大量吸收可引起高血容量和低钠血症而发生TURP综合征(TURS)。TURS的临床表现包括恶心、呕吐、意识模糊、高血压和心动过缓。手术时间如超过90min，发生TURS的危险性就大大增加。TURS的治疗以利尿为主，严重病例可使用高渗盐溶液。术后并发症有出血、尿道狭窄和膀胱颈硬化。75%患者术后出现逆行性射精，5%～10%的患者发生阴茎勃起功能障碍，尿失禁的比例为1%。[1][2]下页

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